T35. Procediments en la cura del malalt: observació de símptomes i signes

Desarrollo del tema

# TEMA 35: PROCEDIMENTS EN LA CURA DEL MALALT: OBSERVACIÓ DE SÍMPTOMES I SIGNES

## 1. INTRODUCCIÓ A LA SEMIOLOGIA MÈDICA A BORD

La semiologia és l'estudi dels signes i símptomes de les malalties. A bord d'un vaixell, l'oficial encarregat de l'atenció sanitària ha d'aplicar tècniques d'exploració bàsiques de forma sistemàtica per avaluar correctament l'estat del malalt i comunicar la informació al **TMAS (Telemedical Maritime Assistance Service)**.

### 1.1. Diferència entre Símptoma i Signe

- **Símptoma**: Manifestació subjectiva que refereix el pacient (dolor, nàusees, mareig). No es pot mesurar directament. - **Signe**: Manifestació objectiva que l'examinador pot detectar i mesurar (febre, inflamació, palidesa, taquicàrdia).

La **Guia Mèdica Internacional per a Vaixells (IMGS)** de l'OMS és la referència fonamental per als protocols d'atenció sanitària a bord.

## 2. TÈCNIQUES D'EXPLORACIÓ FÍSICA BÀSICA

### 2.1. Inspecció (Veure)

Observació visual detallada i metòdica del pacient.

**Què buscar**: - **Estat de consciència**: alerta, somnolent, confús, inconscient - **Coloració de la pell**: pàl·lid, cianòtic (blavós), ictèric (groguenc), vermell - **Erupcions cutànies**: urticària, vesícules, petèquies - **Sudoració**: freda (shock), calenta (febre) - **Ferides i deformitats**: inflamació, asimetria - **Moviments anormals**: tremolors, convulsions - **Expressió facial**: dolor, ansietat, indiferència

**Protocol**: Realitzar la inspecció amb bona il·luminació, de forma cèfalo-caudal (del cap als peus), comparant sempre un costat del cos amb l'altre per detectar asimetries.

### 2.2. Palpació (Tocar)

Ús del tacte per avaluar diferents estructures corporals.

**Què buscar**: - **Punts de dolor**: demanar al pacient que assenyali on li fa mal - **Temperatura de la pell**: usar el dors de la mà - **Masses o inflors**: consistència, mobilitat - **Edema**: retenció de líquids (impressió digital) - **Polsos perifèrics**: radial, carotidi, femoral

**Protocol**: - Explicar al pacient què es farà - Usar les puntes dels dits per palpació superficial - En l'abdomen, començar per la zona oposada al dolor referit - Avaluar defensa muscular (rigidesa abdominal)

### 2.3. Percussió (Colpejar)

Colpejar suaument la superfície corporal per avaluar les estructures subjacents.

**Tipus de sons**: - **Timpànic**: aire (estómac, intestí distès) - **Mat**: òrgans sòlids (fetge) o líquid (vessament) - **Clar pulmonar**: pulmó normal

**Aplicació pràctica a bord**: Útil per detectar distensió abdominal per gasos o líquid.

### 2.4. Auscultació (Escoltar)

Escoltar els sons corporals, idealment amb fonendoscopi.

**Amb fonendoscopi**: - **Sorolls cardíacs**: ritme, regularitat - **Sorolls respiratoris**: murmuri vesicular normal, xiulets (sibilàncies), crepitants - **Sorolls intestinals**: peristaltisme normal, silenci abdominal (íleus)

**Sense fonendoscopi**: - Sorolls respiratoris audibles a distància (xiulets asmàtics) - Estridor (obstrucció via aèria superior) - Tos: seca o productiva - Qualitat de la veu: ronca, dèbil

## 3. CONSTANTS VITALS: MESURA I INTERPRETACIÓ

Les constants vitals són mesures objectives que indiquen l'estat de les funcions corporals essencials. S'han de prendre en repòs.

### 3.1. Freqüència Cardíaca (Pols)

**Com mesurar**: - Palpar l'artèria radial (canell, costat del polze) amb els dits índex i cor - Comptar les pulsacions durant 30 segons i multiplicar per 2 - Valorar: freqüència, ritme (regular/irregular), qualitat (fort/feble)

**Valors normals (adult)**: 60-100 batecs per minut (bpm)

**Alteracions**: - **Bradicàrdia**: <60 bpm (atletes, medicació, hipotèrmia, bloqueig cardíac) - **Taquicàrdia**: >100 bpm (febre, dolor, ansietat, hemorràgia, shock, deshidratació)

### 3.2. Freqüència Respiratòria

**Com mesurar**: - Observar i comptar les elevacions del tòrax durant 30 segons - Multiplicar per 2 - Fer-ho sense que el pacient se n'adoni (altera el patró)

**Valors normals (adult)**: 12-20 respiracions per minut (rpm)

**Alteracions**: - **Bradipnea**: <12 rpm (intoxicació per opioides, lesió cerebral) - **Taquipnea**: >20 rpm (febre, dolor, ansietat, insuficiència respiratòria) - Observar si és superficial o profunda, i l'ús de musculatura accessòria

### 3.3. Temperatura Corporal

**Com mesurar**: - Termòmetre digital: oral, axil·lar o timpànic - L'axil·lar és el més comú i segur a bord (afegir 0,5°C al resultat)

**Valors normals**: 36,5°C - 37,2°C

**Alteracions**: - **Hipotèrmia**: <35°C (exposició al fred, shock, septicèmia) - **Febrícula**: 37,3°C - 37,9°C - **Febre**: ≥38°C - **Febre alta**: >39°C (urgència) - **Hiperpirèxia**: >41°C (emergència)

### 3.4. Tensió (Pressió) Arterial

**Com mesurar**: - Esfigmomanòmetre (tensímetre), preferiblement automàtic - Braçalet a l'altura del cor, pacient assegut i relaxat

**Valors normals (adult)**: - **Sistòlica (màxima)**: 100-139 mmHg - **Diastòlica (mínima)**: 60-89 mmHg

**Alteracions**: - **Hipotensió**: Sistòlica <90 mmHg (shock, deshidratació, hemorràgia) - **Hipertensió**: Sistòlica >140 mmHg o Diastòlica >90 mmHg - **Crisi hipertensiva**: >180/120 mmHg (urgència)

### 3.5. Saturació d'Oxigen (SpO2)

**Com mesurar**: - Pulsioxímetre al dit (disponible en farmacioles categoria A)

**Valors normals**: 95-100%

**Alteracions**: - **Hipòxia lleu**: 90-94% - **Hipòxia moderada**: 85-89% - **Hipòxia greu**: <85% (emergència)

## 4. ESCALES D'AVALUACIÓ ESTANDARDITZADES

### 4.1. Escala de Coma de Glasgow (GCS)

Avalua el nivell de consciència. Suma de tres paràmetres:

**Obertura Ocular (1-4 punts)**: - 4: Espontània - 3: A l'ordre verbal - 2: Al dolor - 1: Cap

**Resposta Verbal (1-5 punts)**: - 5: Orientat - 4: Confús - 3: Paraules inapropiades - 2: Sons incomprensibles - 1: Cap

**Resposta Motora (1-6 punts)**: - 6: Obeeix ordres - 5: Localitza el dolor - 4: Retirada al dolor - 3: Flexió anormal (decorticació) - 2: Extensió anormal (descerebració) - 1: Cap

**Puntuació**: Mínim 3, màxim 15 - **GCS ≤8**: Coma greu, emergència vital - **GCS 9-12**: Alteració moderada - **GCS 13-15**: Alteració lleu o normal

### 4.2. Escala de Dolor (EVA/Numèrica)

Escala de 0 a 10 on el pacient valora el seu dolor: - **0**: Sense dolor - **1-3**: Dolor lleu - **4-6**: Dolor moderat - **7-9**: Dolor intens - **10**: El pitjor dolor imaginable

Útil per monitoritzar l'evolució i resposta al tractament.

### 4.3. Escala de Deshidratació (Clínica)

**Lleu**: - Set - Mucoses una mica seques - Orina concentrada

**Moderada**: - Set intensa - Mucoses seques - Taquicàrdia - Orina fosca i escassa - Signe del plec cutani positiu (la pell pessigada tarda a tornar)

**Greu** (emergència): - Alteració de la consciència (somnolència, confusió) - Pols feble i ràpid - Hipotensió - Anúria (absència d'orina) - Ulls enfonsats

## 5. SÍMPTOMES D'ALARMA QUE REQUEREIXEN CONSULTA URGENT AMB TMAS

### 5.1. Dolor Toràcic

**Alarma si**: - Opressiu ("com si tingués un pes al pit") - Irradiat a braç esquerre, mandíbula o esquena - Acompanyat de sudoració freda, nàusees - Dificultat per respirar - **Sospita**: Infart de miocardi

**Actuació immediata**: - Repos absolut, posició semiincorporada - Aspirina 300 mg mastegada (si no és al·lèrgic) - Nitroglicerina sublingual (si TA sistòlica >100 mmHg) - Oxigen si disponible - Contactar TMAS urgentment

### 5.2. Dolor Abdominal

**Alarma si**: - Sobtat i intens - Persistent i que augmenta - Acompanyat de febre alta - Vòmits persistents - Abdomen rígid ("en taula") - **Sospita**: Apendicitis, peritonitis, perforació intestinal

**Actuació**: - Dieta absoluta - NO donar analgèsics potents fins consultar TMAS (poden emmascarar símptomes) - Control de constants vitals

### 5.3. Dificultat Respiratòria (Dispnea)

**Alarma si**: - Inici sobtat - Cianosi (coloració blavosa) - Incapacitat per parlar - SpO2 <90% - Ús de musculatura accessòria

### 5.4. Alteració Neurològica

**Alarma si**: - Confusió sobtada - Pèrdua de força o sensibilitat en una part del cos - Paràlisi facial - Dificultat per parlar o entendre - Convulsions - **Sospita**: Ictus (AVC)

**Actuació**: - Protocol FAST: Face (cara), Arms (braços), Speech (parla), Time (temps = urgència)

### 5.5. Hemorràgia Greu

**Alarma si**: - Externa incontrolable amb pressió directa - Vòmits amb sang (hematemesi) - Femtes negres com el quitrà (melenes) - Signes de shock (palidesa, taquicàrdia, hipotensió)

### 5.6. Febre Alta

**Alarma si**: - >39°C que no cedeix amb antitèrmics - Rigidesa de nuca (sospita meningitis) - Erupció cutània petequial - Mal estat general

## 6. DOCUMENTACIÓ CLÍNICA A BORD

Essencial per al seguiment del pacient i comunicació amb TMAS. Usar el **Formulari d'Informe Mèdic** de la Guia IMGS.

### 6.1. Dades a Registrar

1. **Identificació**: Nom, edat, rang, nacionalitat del pacient. Nom del vaixell, posició, proper port.

2. **Motiu de consulta**: Què ha passat? (en paraules del pacient)

3. **Antecedents**: - Al·lèrgies conegudes - Medicació habitual - Malalties cròniques - Cirurgies prèvies

4. **Cronologia**: Quan van començar els símptomes i com han evolucionat

5. **Examen físic**: - Constants vitals (pols, TA, temperatura, FR, SpO2) - Troballes de la inspecció i palpació - Escala de Glasgow

6. **Tractament administrat**: Fàrmac, dosi, hora i via d'administració

7. **Evolució**: Canvis en símptomes i constants després del tractament

### 6.2. Registre de Constants Vitals

Crear una gràfica horària o cada 4 hores segons gravetat:

| Hora | Pols | TA | Temp | FR | SpO2 | Glasgow | Observacions | |------|------|-----|------|-----|------|---------|--------------| | 08:00 | 88 | 130/85 | 38.2 | 18 | 97% | 15 | Dolor abdominal |

## 7. COMUNICACIÓ AMB EL TMAS

### 7.1. Preparació Abans de la Trucada

- Reunir tota la documentació clínica - Tenir la Guia IMGS a mà - Conèixer el contingut de la farmaciola

### 7.2. Protocol de Comunicació

1. **Identificar-se**: Nom del vaixell, distintiu de trucada, número de telèfon satèl·lit

2. **Posició i ruta**: Posició actual (latitud/longitud), rumb, velocitat, ETA al port més proper

3. **Presentar el pacient**: Nom, edat, sexe, problema principal

4. **Transmetre informació clínica**: Llegir ordenadament les dades del formulari

5. **Respondre clarament**: Contestar les preguntes del metge de forma precisa

6. **Confirmar instruccions**: Repetir el tractament recomanat per assegurar comprensió

7. **Establir proper contacte**: Acordar hora per a la comunicació de seguiment

## 8. PATOLOGIES FREQÜENTS A BORD: ENFOCAMENT PRÀCTIC

### 8.1. Dolor Abdominal

**Preguntes clau**: - On fa mal? (localització) - Des de quan? - És constant o va i ve (còlic)? - Relació amb el menjar? - Símptomes associats (febre, nàusees, vòmits, diarrea, restrenyiment)?

**Exploració**: Palpar l'abdomen sistemàticament

### 8.2. Febre

**Buscar el focus**: - Tos i expectoració → infecció respiratòria - Dolor de gola → faringitis/amigdalitis - Molèsties en orinar → infecció urinària - Ferida infectada → cel·lulitis

**Actuació**: - Mesures físiques (draps humits) - Antitèrmics (paracetamol 1g/6-8h) - Hidratació abundant

### 8.3. Traumatismes

**Protocol ABCDE** complet (veure Tema 34)

## 9. CRITERIS D'EVACUACIÓ MÈDICA (MEDEVAC)

La decisió final la pren el Capità, assessorat pel TMAS. Es considera necessària quan:

- La condició amenaça la vida o pot deixar seqüeles permanents - El diagnòstic o tractament supera la capacitat a bord - El pacient no respon al tractament recomanat

**Situacions clares per MEDEVAC**: - Infart de miocardi - Ictus - Traumatisme greu - Abdomen agut quirúrgic - Shock - Glasgow ≤8 - Hemorràgia incontrolable - Part complicat

## 10. CURES CONTINUADES DEL MALALT

### 10.1. Higiene del Pacient

- Higiene corporal diària (ajudar si cal) - Canvi de roba de llit - Prevenció d'úlceres per pressió (canvis posturals cada 2-4 hores)

### 10.2. Alimentació i Hidratació

- Dieta adequada a la patologia - Control d'ingesta de líquids - Registre de diüresi (orina)

### 10.3. Administració de Medicació

- Respectar horaris i dosis - Verificar al·lèrgies abans d'administrar - Registrar tot el que s'administra

### 10.4. Suport Emocional

- Informar el pacient de la seva situació - Permetre comunicació amb família si és possible - Mantenir ambient tranquil