TEMA 35: PROCEDIMENTS EN LA CURA DEL MALALT: OBSERVACIÓ DE SÍMPTOMES I SIGNES

1. INTRODUCCIÓ A LA SEMIOLOGIA MÈDICA A BORD

La semiologia és l'estudi dels signes i símptomes de les malalties. A bord d'un vaixell, l'oficial encarregat de l'atenció sanitària ha d'aplicar tècniques d'exploració bàsiques de forma sistemàtica per avaluar correctament l'estat del malalt i comunicar la informació al TMAS (Telemedical Maritime Assistance Service).

1.1. Diferència entre Símptoma i Signe

• •Símptoma: Manifestació subjectiva que refereix el pacient (dolor, nàusees, mareig). No es pot mesurar directament.
• •Signe: Manifestació objectiva que l'examinador pot detectar i mesurar (febre, inflamació, palidesa, taquicàrdia).

La Guia Mèdica Internacional per a Vaixells (IMGS) de l'OMS és la referència fonamental per als protocols d'atenció sanitària a bord.

2. TÈCNIQUES D'EXPLORACIÓ FÍSICA BÀSICA

2.1. Inspecció (Veure)

Observació visual detallada i metòdica del pacient.

Què buscar:

• •Estat de consciència: alerta, somnolent, confús, inconscient
• •Coloració de la pell: pàl·lid, cianòtic (blavós), ictèric (groguenc), vermell
• •Erupcions cutànies: urticària, vesícules, petèquies
• •Sudoració: freda (shock), calenta (febre)
• •Ferides i deformitats: inflamació, asimetria
• •Moviments anormals: tremolors, convulsions
• •Expressió facial: dolor, ansietat, indiferència

Protocol: Realitzar la inspecció amb bona il·luminació, de forma cèfalo-caudal (del cap als peus), comparant sempre un costat del cos amb l'altre per detectar asimetries.

2.2. Palpació (Tocar)

Ús del tacte per avaluar diferents estructures corporals.

Què buscar:

• •Punts de dolor: demanar al pacient que assenyali on li fa mal
• •Temperatura de la pell: usar el dors de la mà
• •Masses o inflors: consistència, mobilitat
• •Edema: retenció de líquids (impressió digital)
• •Polsos perifèrics: radial, carotidi, femoral

Protocol:

• •Explicar al pacient què es farà
• •Usar les puntes dels dits per palpació superficial
• •En l'abdomen, començar per la zona oposada al dolor referit
• •Avaluar defensa muscular (rigidesa abdominal)

2.3. Percussió (Colpejar)

Colpejar suaument la superfície corporal per avaluar les estructures subjacents.

Tipus de sons:

• •Timpànic: aire (estómac, intestí distès)
• •Mat: òrgans sòlids (fetge) o líquid (vessament)
• •Clar pulmonar: pulmó normal

Aplicació pràctica a bord: Útil per detectar distensió abdominal per gasos o líquid.

2.4. Auscultació (Escoltar)

Escoltar els sons corporals, idealment amb fonendoscopi.

Amb fonendoscopi:

• •Sorolls cardíacs: ritme, regularitat
• •Sorolls respiratoris: murmuri vesicular normal, xiulets (sibilàncies), crepitants
• •Sorolls intestinals: peristaltisme normal, silenci abdominal (íleus)

Sense fonendoscopi:

• •Sorolls respiratoris audibles a distància (xiulets asmàtics)
• •Estridor (obstrucció via aèria superior)
• •Tos: seca o productiva
• •Qualitat de la veu: ronca, dèbil

3. CONSTANTS VITALS: MESURA I INTERPRETACIÓ

Les constants vitals són mesures objectives que indiquen l'estat de les funcions corporals essencials. S'han de prendre en repòs.

3.1. Freqüència Cardíaca (Pols)

Com mesurar:

• •Palpar l'artèria radial (canell, costat del polze) amb els dits índex i cor
• •Comptar les pulsacions durant 30 segons i multiplicar per 2
• •Valorar: freqüència, ritme (regular/irregular), qualitat (fort/feble)

Valors normals (adult): 60-100 batecs per minut (bpm)

Alteracions:

• •Bradicàrdia: <60 bpm (atletes, medicació, hipotèrmia, bloqueig cardíac)
• •Taquicàrdia: >100 bpm (febre, dolor, ansietat, hemorràgia, shock, deshidratació)

3.2. Freqüència Respiratòria

Com mesurar:

• •Observar i comptar les elevacions del tòrax durant 30 segons
• •Multiplicar per 2
• •Fer-ho sense que el pacient se n'adoni (altera el patró)

Valors normals (adult): 12-20 respiracions per minut (rpm)

Alteracions:

• •Bradipnea: <12 rpm (intoxicació per opioides, lesió cerebral)
• •Taquipnea: >20 rpm (febre, dolor, ansietat, insuficiència respiratòria)
• •Observar si és superficial o profunda, i l'ús de musculatura accessòria

3.3. Temperatura Corporal

Com mesurar:

• •Termòmetre digital: oral, axil·lar o timpànic
• •L'axil·lar és el més comú i segur a bord (afegir 0,5°C al resultat)

Valors normals: 36,5°C - 37,2°C

Alteracions:

• •Hipotèrmia: <35°C (exposició al fred, shock, septicèmia)
• •Febrícula: 37,3°C - 37,9°C
• •Febre: ≥38°C
• •Febre alta: >39°C (urgència)
• •Hiperpirèxia: >41°C (emergència)

3.4. Tensió (Pressió) Arterial

Com mesurar:

• •Esfigmomanòmetre (tensímetre), preferiblement automàtic
• •Braçalet a l'altura del cor, pacient assegut i relaxat

Valors normals (adult):

• •Sistòlica (màxima): 100-139 mmHg
• •Diastòlica (mínima): 60-89 mmHg

Alteracions:

• •Hipotensió: Sistòlica <90 mmHg (shock, deshidratació, hemorràgia)
• •Hipertensió: Sistòlica >140 mmHg o Diastòlica >90 mmHg
• •Crisi hipertensiva: >180/120 mmHg (urgència)

3.5. Saturació d'Oxigen (SpO2)

Com mesurar:

• •Pulsioxímetre al dit (disponible en farmacioles categoria A)

Valors normals: 95-100%

Alteracions:

• •Hipòxia lleu: 90-94%
• •Hipòxia moderada: 85-89%
• •Hipòxia greu: <85% (emergència)

4. ESCALES D'AVALUACIÓ ESTANDARDITZADES

4.1. Escala de Coma de Glasgow (GCS)

Avalua el nivell de consciència. Suma de tres paràmetres:

Obertura Ocular (1-4 punts):

• •4: Espontània
• •3: A l'ordre verbal
• •2: Al dolor
• •1: Cap

Resposta Verbal (1-5 punts):

• •5: Orientat
• •4: Confús
• •3: Paraules inapropiades
• •2: Sons incomprensibles
• •1: Cap

Resposta Motora (1-6 punts):

• •6: Obeeix ordres
• •5: Localitza el dolor
• •4: Retirada al dolor
• •3: Flexió anormal (decorticació)
• •2: Extensió anormal (descerebració)
• •1: Cap

Puntuació: Mínim 3, màxim 15

• •GCS ≤8: Coma greu, emergència vital
• •GCS 9-12: Alteració moderada
• •GCS 13-15: Alteració lleu o normal

4.2. Escala de Dolor (EVA/Numèrica)

Escala de 0 a 10 on el pacient valora el seu dolor:

• •0: Sense dolor
• •1-3: Dolor lleu
• •4-6: Dolor moderat
• •7-9: Dolor intens
• •10: El pitjor dolor imaginable

Útil per monitoritzar l'evolució i resposta al tractament.

4.3. Escala de Deshidratació (Clínica)

Lleu:

• •Set
• •Mucoses una mica seques
• •Orina concentrada

Moderada:

• •Set intensa
• •Mucoses seques
• •Taquicàrdia
• •Orina fosca i escassa
• •Signe del plec cutani positiu (la pell pessigada tarda a tornar)

Greu (emergència):

• •Alteració de la consciència (somnolència, confusió)
• •Pols feble i ràpid
• •Hipotensió
• •Anúria (absència d'orina)
• •Ulls enfonsats

5. SÍMPTOMES D'ALARMA QUE REQUEREIXEN CONSULTA URGENT AMB TMAS

5.1. Dolor Toràcic

Alarma si:

• •Opressiu ("com si tingués un pes al pit")
• •Irradiat a braç esquerre, mandíbula o esquena
• •Acompanyat de sudoració freda, nàusees
• •Dificultat per respirar
• •Sospita: Infart de miocardi

Actuació immediata:

• •Repos absolut, posició semiincorporada
• •Aspirina 300 mg mastegada (si no és al·lèrgic)
• •Nitroglicerina sublingual (si TA sistòlica >100 mmHg)
• •Oxigen si disponible
• •Contactar TMAS urgentment

5.2. Dolor Abdominal

Alarma si:

• •Sobtat i intens
• •Persistent i que augmenta
• •Acompanyat de febre alta
• •Vòmits persistents
• •Abdomen rígid ("en taula")
• •Sospita: Apendicitis, peritonitis, perforació intestinal

Actuació:

• •Dieta absoluta
• •NO donar analgèsics potents fins consultar TMAS (poden emmascarar símptomes)
• •Control de constants vitals

5.3. Dificultat Respiratòria (Dispnea)

Alarma si:

• •Inici sobtat
• •Cianosi (coloració blavosa)
• •Incapacitat per parlar
• •SpO2 <90%
• •Ús de musculatura accessòria

5.4. Alteració Neurològica

Alarma si:

• •Confusió sobtada
• •Pèrdua de força o sensibilitat en una part del cos
• •Paràlisi facial
• •Dificultat per parlar o entendre
• •Convulsions
• •Sospita: Ictus (AVC)

Actuació:

• •Protocol FAST: Face (cara), Arms (braços), Speech (parla), Time (temps = urgència)

5.5. Hemorràgia Greu

Alarma si:

• •Externa incontrolable amb pressió directa
• •Vòmits amb sang (hematemesi)
• •Femtes negres com el quitrà (melenes)
• •Signes de shock (palidesa, taquicàrdia, hipotensió)

5.6. Febre Alta

Alarma si:

• •>39°C que no cedeix amb antitèrmics
• •Rigidesa de nuca (sospita meningitis)
• •Erupció cutània petequial
• •Mal estat general

6. DOCUMENTACIÓ CLÍNICA A BORD

Essencial per al seguiment del pacient i comunicació amb TMAS. Usar el Formulari d'Informe Mèdic de la Guia IMGS.

6.1. Dades a Registrar

1. 1.Identificació: Nom, edat, rang, nacionalitat del pacient. Nom del vaixell, posició, proper port.

1. 2.Motiu de consulta: Què ha passat? (en paraules del pacient)

1. 3.Antecedents:

• •Al·lèrgies conegudes
• •Medicació habitual
• •Malalties cròniques
• •Cirurgies prèvies

1. 4.Cronologia: Quan van començar els símptomes i com han evolucionat

1. 5.Examen físic:

• •Constants vitals (pols, TA, temperatura, FR, SpO2)
• •Troballes de la inspecció i palpació
• •Escala de Glasgow

1. 6.Tractament administrat: Fàrmac, dosi, hora i via d'administració

1. 7.Evolució: Canvis en símptomes i constants després del tractament

6.2. Registre de Constants Vitals

Crear una gràfica horària o cada 4 hores segons gravetat:

7. COMUNICACIÓ AMB EL TMAS

7.1. Preparació Abans de la Trucada

• •Reunir tota la documentació clínica
• •Tenir la Guia IMGS a mà
• •Conèixer el contingut de la farmaciola

7.2. Protocol de Comunicació

1. 1.Identificar-se: Nom del vaixell, distintiu de trucada, número de telèfon satèl·lit

1. 2.Posició i ruta: Posició actual (latitud/longitud), rumb, velocitat, ETA al port més proper

1. 3.Presentar el pacient: Nom, edat, sexe, problema principal

1. 4.Transmetre informació clínica: Llegir ordenadament les dades del formulari

1. 5.Respondre clarament: Contestar les preguntes del metge de forma precisa

1. 6.Confirmar instruccions: Repetir el tractament recomanat per assegurar comprensió

1. 7.Establir proper contacte: Acordar hora per a la comunicació de seguiment

8. PATOLOGIES FREQÜENTS A BORD: ENFOCAMENT PRÀCTIC

8.1. Dolor Abdominal

Preguntes clau:

• •On fa mal? (localització)
• •Des de quan?
• •És constant o va i ve (còlic)?
• •Relació amb el menjar?
• •Símptomes associats (febre, nàusees, vòmits, diarrea, restrenyiment)?

Exploració: Palpar l'abdomen sistemàticament

8.2. Febre

Buscar el focus:

• •Tos i expectoració → infecció respiratòria
• •Dolor de gola → faringitis/amigdalitis
• •Molèsties en orinar → infecció urinària
• •Ferida infectada → cel·lulitis

Actuació:

• •Mesures físiques (draps humits)
• •Antitèrmics (paracetamol 1g/6-8h)
• •Hidratació abundant

8.3. Traumatismes

Protocol ABCDE complet (veure Tema 34)

9. CRITERIS D'EVACUACIÓ MÈDICA (MEDEVAC)

La decisió final la pren el Capità, assessorat pel TMAS. Es considera necessària quan:

• •La condició amenaça la vida o pot deixar seqüeles permanents
• •El diagnòstic o tractament supera la capacitat a bord
• •El pacient no respon al tractament recomanat

Situacions clares per MEDEVAC:

• •Infart de miocardi
• •Ictus
• •Traumatisme greu
• •Abdomen agut quirúrgic
• •Shock
• •Glasgow ≤8
• •Hemorràgia incontrolable
• •Part complicat

10. CURES CONTINUADES DEL MALALT

10.1. Higiene del Pacient

• •Higiene corporal diària (ajudar si cal)
• •Canvi de roba de llit
• •Prevenció d'úlceres per pressió (canvis posturals cada 2-4 hores)

10.2. Alimentació i Hidratació

• •Dieta adequada a la patologia
• •Control d'ingesta de líquids
• •Registre de diüresi (orina)

10.3. Administració de Medicació

• •Respectar horaris i dosis
• •Verificar al·lèrgies abans d'administrar
• •Registrar tot el que s'administra

10.4. Suport Emocional

• •Informar el pacient de la seva situació
• •Permetre comunicació amb família si és possible
• •Mantenir ambient tranquil