T36. Procediments de diagnòstic en intoxicació etílica o per estupefaents

Desarrollo del tema

# TEMA 36: PROCEDIMENTS DE DIAGNÒSTIC EN INTOXICACIÓ ETÍLICA O PER ESTUPEFAENTS

## 1. INTRODUCCIÓ I MARC LEGAL

La intoxicació per alcohol o drogues a bord d'un vaixell constitueix un risc greu per a la seguretat marítima. El **Conveni STCW** estableix que cap membre de la tripulació pot estar sota els efectes de l'alcohol o les drogues durant el servei. El **Conveni MLC 2006** reforça aquestes disposicions i obliga les companyies a implementar polítiques de prevenció.

### 1.1. Límits Legals d'Alcoholèmia

Segons les Directrices de l'OMI (Organització Marítima Internacional): - **Límit màxim durant el servei**: 0,05% BAC (concentració d'alcohol en sang) o 0,25 mg/l en aire exhalat - **Prohibició total** en determinades funcions crítiques de seguretat

La **Guia Mèdica Internacional per a Vaixells (IMGS)** de l'OMS inclou protocols per al maneig d'intoxicacions agudes.

## 2. INTOXICACIÓ ETÍLICA AGUDA

### 2.1. Fisiopatologia de l'Alcohol

L'etanol és un depressor del sistema nerviós central (SNC). Els seus efectes depenen de la concentració en sang i de la tolerància individual.

**Factors que influeixen**: - Pes corporal - Velocitat d'ingesta - Contingut gàstric (estómac buit = absorció més ràpida) - Tolerància adquirida - Medicació concurrent

### 2.2. Fases de la Intoxicació Etílica

| Alcoholèmia (g/L) | Fase | Símptomes | |-------------------|------|-----------| | 0,1 - 0,5 | Subclínica | Eufòria lleu, reducció inhibicions | | 0,5 - 1,0 | Excitació | Alteració coordinació, temps reacció augmentat | | 1,0 - 2,0 | Confusió | Atàxia, parla difícil, desorientació | | 2,0 - 3,0 | Estupor | Incapacitat per caminar, vòmits, inconsciència intermitent | | 3,0 - 4,0 | Coma | Inconsciència, hipotèrmia, risc vital | | >4,0 | Mort | Depressió respiratòria, parada cardíaca |

### 2.3. Signes i Símptomes d'Intoxicació Etílica

**Signes Observables**: - **Olor a alcohol** en l'alè - **Ulls**: Pupil·les dilatades o normals, envermelliment conjuntival - **Marxa atàxica**: Inestabilitat, ziga-zaga - **Parla farfallosa** (disàrtria) - **Nistagme**: Moviment involuntari dels ulls - **Incoordinació motora**: Dificultat per realitzar moviments fins

**Símptomes Referits**: - Eufòria o tristesa - Nàusees i vòmits - Visió borrosa - Cefalea

**Signes de Gravetat** (emergència): - Inconsciència que no es reverteix amb estímuls - Respiració lenta (<12 rpm) o irregular - Hipotèrmia (<35°C) - Convulsions - Vòmits en pacient inconscient (risc d'aspiració)

### 2.4. Proves Diagnòstiques a Bord

**Alcoholímetre (test d'alè)**: - Mesura la concentració d'alcohol en aire exhalat - Resultat en mg/L o BAC (%) - Obligatori a bord segons moltes legislacions nacionals

**Exploració Neurològica Bàsica**: - Prova de Romberg: Bipedestació amb ulls tancats (positiva si inestabilitat) - Prova dit-nas: Tocar el nas amb els ulls tancats - Caminar en línia recta (taló-punta)

### 2.5. Protocol d'Actuació

**Intoxicació Lleu-Moderada** (conscient, cooperatiu): 1. Retirar de qualsevol tasca de seguretat 2. Supervisió en lloc segur 3. Hidratació oral abundant 4. Vigilar evolució cada hora 5. No deixar sol fins que estigui completament sobirà

**Intoxicació Greu** (estupor o coma): 1. **A - Via aèria**: Assegurar permeabilitat, posició lateral de seguretat 2. **B - Respiració**: Monitoritzar freqüència i qualitat 3. **C - Circulació**: Control de pols i TA 4. **D - Dèficit neurològic**: Glasgow cada 15-30 minuts 5. **E - Exposició**: Protegir de la hipotèrmia (mantes tèrmiques) 6. Contactar TMAS immediatament 7. Preparar possible evacuació mèdica

**IMPORTANT**: Mai deixar sol un pacient intoxicat inconscient. Risc d'aspiració de vòmits.

## 3. SÍNDROME D'ABSTINÈNCIA ALCOHÒLICA

Apareix en bevedors crònics quan cessen o redueixen abruptament la ingesta.

### 3.1. Cronologia i Símptomes

| Temps sense alcohol | Manifestacions | |---------------------|----------------| | 6-12 hores | Tremolor, ansietat, sudoració, nàusees | | 12-24 hores | Al·lucinacions (visuals, tàctils) | | 24-48 hores | Convulsions tònic-clòniques | | 48-72 hores | Delirium tremens (confusió, agitació, febre) |

### 3.2. Delirium Tremens

**Signes d'alarma**: - Confusió greu i desorientació - Agitació psicomotora intensa - Al·lucinacions vívides (sovint animals petits: zoòpsia) - Febre (>38°C) - Taquicàrdia i hipertensió - Sudoració profusa

**Mortalitat**: 5-15% sense tractament adequat

**Actuació**: - Contactar TMAS urgentment - Ambiente tranquil amb poca estimulació - Contenció física suau si necessària per seguretat - Hidratació IV si possible - Benzodiazepines segons indicació TMAS (diazepam o lorazepam) - Tiamina (vitamina B1) per prevenir encefalopatia de Wernicke - MEDEVAC prioritari

## 4. INTOXICACIÓ PER OPIOIDES

### 4.1. Substàncies Implicades

- Heroïna - Morfina, codeïna - Fentanil i derivats - Tramadol - Oxicodona, hidrocodona

### 4.2. Tríada Clàssica d'Intoxicació per Opioides

1. **Miosi**: Pupil·les puntiformes (molt petites) 2. **Depressió respiratòria**: Respiració lenta (<12 rpm), superficial 3. **Alteració de la consciència**: Des de somnolència fins al coma

### 4.3. Altres Signes

- Hipotensió - Bradicàrdia - Hipotèrmia - Cianosi (coloració blavosa per hipòxia) - Absència de reflexos

### 4.4. Tractament: NALOXONA

La **naloxona** és l'antídot específic. Disponible a la farmaciola de categoria A.

**Protocol d'administració**: - Dosi inicial: 0,4-2 mg IV, IM o subcutània - Si no hi ha resposta en 2-3 minuts: repetir dosi - Dosi màxima total: 10 mg - **ATENCIÓ**: La naloxona té efecte curt (30-90 min), menor que molts opioides. Vigilar reaparició de símptomes.

**Efectes secundaris**: - Pot precipitar síndrome d'abstinència aguda en addictes - Agitació, nàusees, vòmits

## 5. INTOXICACIÓ PER ESTIMULANTS

### 5.1. Cocaïna i Amfetamines

**Signes i Símptomes**: - **Pupil·les**: Midriasi (dilatades) - **Sistema cardiovascular**: Taquicàrdia, hipertensió, arrítmies - **SNC**: Agitació, eufòria, paranoia, al·lucinacions - **Hipertèrmia**: Temperatura >38°C - Sudoració - Convulsions (en casos greus)

**Complicacions Greus**: - Infart de miocardi - Ictus - Arrítmies fatals - Rabdomiòlisi

**Actuació**: - Ambiente tranquil, reduir estímuls - Monitorització cardíaca si possible - Control de la temperatura (mesures físiques de refredament) - Benzodiazepines per a l'agitació (segons TMAS) - **NO donar betablocants** (poden empitjorar la vasoespasme coronari) - TMAS urgent

### 5.2. MDMA (Èxtasi)

A més dels signes estimulants: - **Hiponatrèmia**: Per ingesta excessiva d'aigua - **Síndrome serotoninèrgic**: Rigidesa muscular, hipertèrmia, agitació

## 6. INTOXICACIÓ PER CÀNNABIS

### 6.1. Signes i Símptomes

**Efectes lleus-moderats**: - Ulls vermells (hiperèmia conjuntival) - Pupil·les normals o lleugerament dilatades - Taquicàrdia lleu - Sequedat de boca - Alteració de la percepció del temps - Eufòria o relaxació

**Efectes intensos** (dosis altes o edibles): - Ansietat, paranoia, atacs de pànic - Al·lucinacions - Hipotensió ortostàtica - Nàusees i vòmits

### 6.2. Actuació

- Generalment no requereix tractament mèdic específic - Ambiente tranquil i reassegurador - Vigilar signes de pànic o agitació - Retirar de funcions de seguretat

## 7. PROVES DE DETECCIÓ DE DROGUES

### 7.1. Tests d'Orina (Immunoassaig)

Disponibles a bord en alguns vaixells. Detecten: - Opioides - Cocaïna - Amfetamines - Cannabis (THC) - Benzodiazepines - Metadona

**Finestra de detecció**: - Cocaïna: 2-4 dies - Opioides: 2-4 dies - Amfetamines: 2-4 dies - Cannabis: 3-30 dies (usuari crònic fins a 90 dies)

### 7.2. Consideracions Legals

- Guardar mostres per a confirmació en laboratori - Documentar tot el procés - Cadena de custòdia - Drets del treballador segons legislació aplicable

## 8. DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL

És important no confondre la intoxicació amb altres condicions:

| Condició | Com diferenciar | |----------|-----------------| | Hipoglucèmia | Glucèmia baixa, resposta a glucosa | | Traumatisme cranial | Antecedent de cop, asimetria pupil·lar | | Ictus | Signes focals (paràlisi, asimetria facial) | | Epilèpsia postcrítica | Història d'epilèpsia, confusió postcrítica | | Infecció/Sepsi | Febre alta, signes d'infecció | | Intoxicació per CO | Exposició a fums, cefalea, múltiples afectats |

**SEMPRE DESCARTAR HIPOGLUCÈMIA**: És fàcil de tractar i pot ser mortal si no es detecta.

## 9. DOCUMENTACIÓ I ASPECTES LEGALS

### 9.1. Registre Obligatori

- Hora i circumstàncies de la trobada - Estat de consciència (Glasgow) - Proves realitzades i resultats - Tractament administrat - Evolució del pacient - Comunicacions amb TMAS

### 9.2. Cadena de Custòdia

Si es recullen mostres per a anàlisi: - Identificació clara de la mostra - Segellat i firma del responsable - Registre de qui manipula la mostra - Conservació adequada

### 9.3. Conseqüències Disciplinàries

Segons el Conveni STCW i el Codi ISM: - Suspensió immediata del servei - Possible pèrdua de titulació - Responsabilitat penal en cas d'accident

## 10. PREVENCIÓ

### 10.1. Polítiques de l'Empresa

Segons el Conveni MLC 2006, les empreses han de: - Establir polítiques clares sobre alcohol i drogues - Informar la tripulació - Oferir programes d'ajuda

### 10.2. Controls Aleatoris

- Alcoholimetria prèvia a l'embarcament - Controls aleatoris durant el servei - Controls post-incident